■氏名（漢字，名字と名前の間に全角スペースを入れてください）
（例：　曖昧　太朗）
■よみがな（全角ひらがな，名字と名前の間に全角スペースを入れてください）
（例：　あいまい　たろう）

所属
■大学・企業名等
（例：　曖昧大学）
■学部・所属等
（例：　工学部知能システム工学科）

■E-mail
（例： aimai@hogehoge.com）
（確認のため再度入力願います）

■電話番号（半角数字で入力）
（例：　052-123-4567）
■緊急連絡先（携帯電話）
（例：　090-123-4567）